Nehéz kérdés, hogy műtétet vagy lombikkezelést javasoljunk elsőként a páciensnek, ha egyszerre áll fenn endometriózis és meddőség. A korábban leírt EFI algoritmus segíthet a döntés meghozatalában. Természetesen ha a páciensnek az endometriózis miatt erős fájdalma van, műtétet javasolunk.
A tanulmányok alapján nem egyértelmű, mikor érdemes egy endometriózis műtéten átesett páciensnek ART kezelést javasolni. Mégis, szeretnénk egyfajta iránymutatást adni a friss tudományos eredmények alkalmazásával kialakított gyakorlatunk alapján. Fentebb már említettük, hogy 5 feletti EFI pontszám esetén érdemes az endometriózis műtétet elvégezni. Amennyiben spontán terhesség nem jött létre, azaz természetes úton nem fogant meg a baba 1 éven belül, az asszisztált reprodukciós kezelést érdemes elkezdeni, ugyanis azzal növelni tudjuk a várandósság esélyét. Asszisztált reprodukciós kezelés alatt az inszeminációs kezelést, vagy lombikkezelést értjük.
A lombikprogram hatékony meddőségi kezelés endometriózisban. A lombikkezelés során a petefészkeket gyógyszerekkel tüszőérésre serkentjük. Az tüszők megrepedése előtt, hüvelyi úton egy hosszú tű segítségével leszívjuk a tüszőkből az érett petesejteket, majd a laboratóriumban a biológusok a petesejteket megtermékenyítik a hímivarsejtekkel, és az abból létrejött embriót, embriókat a méh üregébe ültetjük, pár nappal a tüszők leszívása után. Amennyiben az embriók beültetésére nem kerül sor, a megmaradt embriókat lefagyasztjuk, és egy későbbi időpontban helyezzük vissza a méh üregébe.
Az alábbi grafikonon jól követhető, hogyan nő az össz terhességi arány a lombikciklusok számával 35 év alatti és 35 év feletti endometriózisos betegek lombikkezelése során.
A fenti kérdés sok páciensben aggodalmat okoz, erre a következő választ szoktuk adni: A vizsgálatok során azt találták, hogy bár a lombikkezelés magas ösztrogénszinteket eredményez, nem növeli az endometriózis kiújulásának esélyét.
Az endometrióma, azaz a csokoládéciszta esetén a petefészek gyógyszeres stimulálhatósága rossz, azonban ezt a tényt a jelenleg rendelkezésre álló tudományos ismeretek alapján a csokoládéciszta eltávolítása nem javítja.
A szakmai guideline-ok (ESHRE ajánlás 2005, és 2014) korábban a műtét mellett voltak, de idővel, tekintettel arra, hogy nincs bizonyíték rá, hogy a műtét növeli a teherbe esés esélyét, illetve súlyos szövődménye is lehet, egyre kevésbé ajánlott.
A csokoládéciszta klasszikus sebészi eltávolításával a petefészek tüszőtartalékát rontjuk. Erről részletesebben a csokoládéciszta című fejezetben foglalkozunk.
A csokoládécisztával jelentkező páciensek akár felénél is azonban mélyen infiltráló endometriózist is találunk a vizsgálat alatt. Ha mélyen infiltraló endometriózis társul az endometriómával, azt súlyos, IV-es stádiumú endometriózisba soroljuk, és ez csökkentheti a lombikkezelés sikerességét.
Ebben az esetben, ha a csokoládécisztát eltávolítjuk, és a műtét során kimetsszük a mélyen infiltraló endometriózist is, a műtétet követően lombikkezelést végezve, a legfrissebb kutatások szerint, a várandósság esélye javulhat, de nem jelenti azt, hogy minden, lombikkezelésre kerülő pácienst meg kell operálni a kezelés előtt, hiszen a műtét nélkül is jelentős sikere van a lombikkezelésnek.
A csokoládéciszta nem indikációja a lombikkezelésnek, azaz nem végzünk lombikkezelést csak azért, mert valakinek endometriómája van. Amennyiben a páciens 40 év felett van, alacsony a petefészek tüszőtartaléka, esetleg lezárt mindkét oldali petevezető, vagy súlyos, férfi eredetű meddőség áll fenn, illetve volt már korábban endometriózis műtétje a páciensnek, és annak ellenére sem sikerült természetes úton a baba, akkor érdemes lombikkezelést végezni. A magyar jogszabályok és a finanszírozási szabályok alapján a lombikkezelés azonnal elkezdhető. Engedélyezik és finanszírozzák a lombikkezelést.
Mindennapi gyakorlatunkban a csökkent, beszűkült petefészek-tüszőtartalék esetén a csokoládéciszta eltávolítása helyett kémiai roncsolást végzünk. Van –e más megoldás, hogy elkerüljük a műtétet?
A lombikkezeléssel ellentétben az intrauterin inszeminácio kevésbé invazív (nincs műtét), kevesebb gyógyszert adunk a kezelés során, és kevésbé megterhelő lelkileg is. A baba gyakorlatilag természetes úton, spontán jön létre a petevezetőkben.
Mindezekkel együtt azonban nem is olyan hatékony, mint a lombikeljárás, illetve a hátránya még az, hogy nagyobb az esély az ikerterhességre.
Érdemes-e inszeminációt végezni az I-II-es stádiumú, azaz minimális és enyhe endometriózis esetén, ha gyermeket szeretnénk?
Az I-II-es stádiumú endometriózisban inszeminációs kezeléssel kb. 10% esély van a várandósságra ciklusonként, havonta, amely kicsivel több, mint a természetes úton létrejött várandósság.
forrás: Tummon et al, 1997
Érdemes-e inszeminációt végezni a III-IV-es stádiumú, azaz a mérsékelt és súlyos endometriózis esetén, ha gyermeket szeretnénk?
A III-IV-es stádiumú endometriózisban elvégzett inszemniáció esetén a vizsgálatok nem túl biztatóak, de hangsúlyozzuk, hogy kevés vizsgálatot végeztek annak összehasonlítására, hogy természetes úton vagy inszeminációs kezelés esetén magasabb-e a várandósság aránya.
Az inszeminációs kezelés csak nagyon minimálisan emeli a várandósságot mérsékelt és súlyos endometriózis esetén. A javaslat az, hogy meg lehet próbálni 2-3 ciklus inszeminációs kezelést, ameddig kivizsgáljuk és előkészítjük a pácienst a lombikkezelésre. De semmiképpen nem szabad sok időt eltölteni az inszeminációs kezeléssel, mert az csak a sikeres várandósságot késlelteti.
Lombikkezelés előtt, több hónapig tartó GnRH-antagonista kezelés vagy a fogamzásgátló tartós szedése növeli a fogamzóképességet a legutóbbi vizsgálatok szerint.
Az endometriózis egy ösztrogén-függő betegség. A petefészkek termelik elsősorban az ösztrogént, tehát azok a kezelési stratégiák, amelyek lecsökkentik az ösztrogéntermelést, azok megelőzik a tüszőérést is, így a teherbe esést is:
Ez az oldal tájékoztató jellegű, minden páciensnek személyre szabott kezelés javasolt, amelyet személyes konzultáció során állítunk össze.