Az endometriózis műtéti kezelése

A műtét során az endometriózist eltávolítjuk vagy roncsoljuk. Fontos differenciálni, hogy miért végezzük a műtétet: a meddőség vagy a fájdalom miatt. Ugyanis a műtét sikeressége függ a műtét okától.

Érdemes –e műteni az endometriózist, ha nem okoz panaszt?

Az endometriózis egyre gyakrabban diagnosztizált elváltozás. Valószínűleg nem azért diagnosztizáljuk gyakrabban, mert manapság többször fordul elő, hanem azért, mert a diagnosztika rengeteget fejlődött az utóbbi években.

Nagyon fontos, hogy nem kell kétségbeesni, ha ilyen diagnózist kapunk a nőgyógyászunktól, mert sokszor látunk egészséges, panaszmentes nőknél is endometriózist, melynek a klinikai jelentősége kétséges.

Dr. Novák Zoltán nőgyógyászati sebész: „Egyáltalán nem egyértelmű, hogy meg kell-e műtenünk egy endometriózisos cisztát (csokoládéciszta). Sajnos sokszor azt tanuljuk fiatal orvosként, hogy elkerülhetetlen a műtét ezen diagnózis esetén, azonban az új tudományos eredmények tükrében ez nem igaz. Elsősorban fiatal, későbbiekben gyermekvállalást tervező vagy infertilis nőbetegekről van szó, ezért a döntő kérdés az, hogyan tudjuk a termékenységet megőrízni , vagy javítani úgy, hogy közben nem tesszük tönkre a petefészket.   A tanulmányok nem igazolták, hogy a csokoládéciszta eltávolítása egyértelműen javítaná a termékenységet, sőt, sokszor a műtét miatt az adott petefészek tüszőtartaléka csökken, így a későbbi lombikkezelések hatékonysága is csökken.”

Véleményünk szerint az endometriózis műtéti kezelése egyértelműen csak akkor jön szóba, ha panaszt, elsősorban fájdalmat okoz. Ilyenkor azonban próbálkozhatunk gyógyszeres kezeléssel, nem kell azonnal műtenünk.

Érdemes –e műteni az endometriózist, ha fáj?

Ha fáj az endometriózis, és a gyógyszeres kezelés nem segített, a műtét, amennyiben azt jól csinálja a sebész, a betegek többségénél működik, a fájdalom 70 %-kal csökken, vagy teljesen elmúlik, az életminőség pedig javul. A műtét hosszútávú sikeressége nagyobb,  ha teljes egészében eltávolította a sebész az endometriózist.

Ha műtét után a páciens gyógyszeres kezelést nem kap, vagy nem lesz várandós, sajnos az egy éven belüli kiújulás az 50%-ot is elérheti.

A műtét előtt kiterjedt endometriózis esetében, még ha családtervezésről nincs is szó, mindenképpen érdemes meddőségi szakember véleményét kikérni, és amennyiben szükséges, a termékenység maximális megőrzésére gondolni.

 A kezelési tervet minden esetben személyre kell szabni. Fontos, hogy hány éves a páciens, mikor szeretne babát, milyen a petefészek tartaléka (AFC, AMH, FSH lsd. kivizsgálás rész), egy-vagy kétoldali elváltozásról van szó, illetve van-e komoly fájdalma, amely gyógyszerrel nem kezelhető, illetve milyen a partner spermiumképe.

Érdemes –e műteni az endometriózist ha nem fáj, de meddőséget okoz?

Semmiképpen nem igaz az a leegyszerűsítés, hogy ha endometriózisom van, nem lesz kisbabám, ha megműtenek, akkor pedig biztos hamar várandós leszek.  Az endometriózisos betegek egy részénél érdemes műteni, viszont van olyan betegcsoport, amikor a műtéttel nem segítünk, sőt, akár ronthatunk a fertilitási esélyeken.  Az alábbiakban részletesen kifejtjük, miért.

  • I-II-es stádiumú, azaz minimális és enyhe endometriózist, ha gyermeket szeretnénk?

A klinikai vizsgálatok ebben a tekintetben ellentmondásosak. Az alábbi grafikonon két vizsgálatot láttok, amelyben összehasonlították a diagnosztikus és a terápiás endometriózis műtétek hatékonyságát. A műtét akkor volt sikeres, amikor később természetes fogamzással baba született.

Diagnosztikus műtét: amikor a sebész csak diagnosztizálja, megállapítja az endometriózist, de beavatkozást nem csinál.

Terápiás műtét: a laparoszkópos műtét során a sebész eltávolítja vagy roncsolja az endometriózisos elváltozásokat.

Az eredmények a babavárás szempontjából nem egyértelműek.

Egy másik klinikai vizsgálatban megnézték, hogy az I-II-es stádiumú endometriózis esetén hány műtétet érdemes végezni ahhoz, hogy abból 1 gyermek szülessen. A kérdést úgy is megfogalmazhatjuk, hogy hány „felesleges” műtétet kell végezni, ahhoz, hogy egy páciensnek segítsünk a műtéttel (Forrás: ASRM 2012, Jacobson 2010).

 A tanulmányban 3 betegcsoportot különítettek el:

  • Csoport I: Korábban elvégzett diagnosztikus műtéttel diagnosztizált endometriózisos betegek: 12 műtétet kellett elvégezni, hogy egy páciensnek segítsenek, azaz hogy egy baba szülessen.
  • Csoport II: Valószínű, hogy van a páciensnek endometriózisa a klinikai tünetek alapján: A műtét során az esetek 50 %-ában találtak endometriózist. 24 műtétet kellett elvégezni, hogy 1 baba szülessen, azaz 24-ből 1 páciensnek segítettek a sebészek a műtéttel.
  • Csoport III: Meddőség esetén, de tünetmentes páciensek esetén: A nők egyharmadánál találtak endometriózist, azonban 40 nőt kellett megműteni ahhoz, hogy egy nőnek megoldják a meddőségi problémáját, és gyermeke szülessen.

 

  • III-IV-es stádiumú, azaz a mérsékelt és súlyos endometriózist, ha gyermeket szeretnénk?

A tanulmányok azt mutatják, hogy a III-IV-es stádiumú endometriózisban szenvedő páciensek 44-63 %-a lesz várandós 2-3 évvel a műtét után, minden meddőségi kezelés nélkül.  Ugyanebben a betegcsoportban a várandósság esélye 0-25 % 2-3 éven belül, ha nincs műtét, illetve ha a páciens semmilyen kezelést nem kap.

A fenti eredményeket összehasonlíthatjuk az asszisztált reprodukciós kezeléssel: 4 hónapon belül 10 % a várandósság esélye, ha inszeminációt végzünk, és 30-35 % a várandósság esélye, ha egy ciklus lombikkezelést végzünk 35 év alatti páciens esetén.

Tekintettel arra, hogy nincs egyértelmű olyan klinikai összehasonlító vizsgálat, amely összehasonlítja a lombikkezelést a műtéti kezeléssel súlyos endometriózisban, ennek eldöntése nem egyértelmű, a pácienssel alapos, személyre szabott tervezést igényel.

Endometriózis fertilitási index

Az endometriózis fertilitási index egy egyszerű algoritmus, amelynek segítségével kiszámolhatjuk, hogy  mekkora esélyünk van endometriózis műtét után, hogy természetes úton megfoganjon a baba.

 A kérdések első felére a páciens válaszol. Számít az életkor, hogy mióta próbálkoznak a babavárással, és hogy volt –e már korábban várandós.

A kérdések második felére a nőgyógyász-sebész tudja megadni a pontos választ egy diagnosztikus műtét után, amely során megtudjuk, mekkora az endometriózis kiterjedése, milyen súlyosak az összenövések, és milyen mértékben változtatta meg az endometriózis a normális anatómiát.

Ha a kérdések második felét nem is tudjuk megválaszolni, mert nem volt korábban diagnosztikus műtét, az EFI még akkor is hasznos információt adhat arra nézve, hogy a műtétet válasszuk, vagy asszisztált reprodukciós kezelést, azaz inszeminációt vagy lombikot.

Nagyon fontos, hogy az EFI- t csak azoknál a betegeknél lehet alkalmazni, akiknél nem merül fel más meddőségi probléma, azaz a hímivarsejtek száma, mozgása és alakja normális, és nincs mindkét oldalon lezárt petevezető.

 

Összességében elmondható, hogy minél magasabb az EFI pontszám, annál nagyobb az esély a spontán teherbe esésre. Ha az EFI pontszám 4 vagy az alatt van, a megtermékenyülés esélye alacsony.

Az egyszerűség kedvéért írok néhány példát.

Példa 1:  ha egy fiatal párnak az EFI összpontszáma 9-10, akkor 70-75 % esély van rá, hogy az endometriózis műtétet követően 3 éven belül természetes úton megfogan a baba, lombikkezelés nélkül. Ebben az esetben érdemes tehát a műtét mellett dönteni.

Példa 2: Amennyiben egy párnak az EFI pontszáma 0-2, gyakorlatilag nincs esélye a spontán teherbe esésre, ezzel szemben 39 % esélyük van, hogy egy ciklus lombikkezeléssel pedig igen.  Az ő esetükben érdemes inkább a lombikkezelést választani, a műtét pedig nem javasolt.

De mi történik akkor, ha a kérdések második felét nem tudjuk megválaszolni?

Példa 1: 40 éves nő, 4 éve próbálkoznak, és nem volt korábban soha pozitív terhességi teszt

 

Az EFI-t ebben az esetben így számoljuk: Ha a kórtörténet 0 pont, azaz a kérdések első felére a válaszok összértéke 0, és a kérdések második felére megadjuk a maximális pontszámot, azaz 5 pontot, az EFI értéke maximum 5 lesz. Így 0, de maximum 45 % esély van arra, hogy három éven belül baba lesz.

Ez alapján elképzelhető, hogy a műtét után 3 éven belül nem lesz a fenti páciens várandós, így lombikkezelést kell kezdeni 43 évesen.

Mivel a műtét miatt a lombikkezelés 3 évvel később kezdődik el, a várandósság esélye 40 és 43 éves kor között több mint az ötödére csökken. Átlagosan 3-4 lombikciklust kell csinálni, hogy 40 évesen baba szülessen, 43 évesen pedig kb. 15-20 lombikciklust.

Példa 2: 27 éves endometriózisos beteg, 2 éve próbálkoznak a gyermekáldással, és már van gyermekük.

A kórelőzményre a páciens 5 pontot kap, tehát legalább 5 pont a végső pontszám is a legrosszabb esetben. Így legalább 45 % esély van arra, hogy várandós lesz a műtétet követő első három évben.

Amennyiben mégsem fogan meg a baba, 3 év múlva még csak 32 éves lesz, és ha akkor kezdik meg a lombikkezelést, még mindig nagy esély van rá, hogy a párnak lombikkezeléssel gyermeke születik.

Az alábbi ábrán jól látható, hogyan nő a várandósságok aránya az eltelt hónapok számával az EFI pontszámok ismeretében.

 

Operáljunk, vagy ne operáljunk endometriózist meddőség esetén, ez itt a kérdés

Leegyszerűsítve: a javaslat az, hogy az endometriózist akkor érdemes műteni, ha a nő fiatal, van még ideje, tud várni  egy évet  a műtét után, hogy természetes úton megfoganjon a baba, illetve nincs más meddőségi probléma a háttérben.

Amennyiben a páciens kevésbé fiatal, vagy van más meddőségi problémája, akkor inkább kezdetben inszeminációt, súlyos endometriózis esetén pedig lombikkezelést érdemes végezni, nem pedig műtétet.

Nem lehet eléggé hangsúlyozni, hogy amennyiben a sebész eltávolítja laparoszkóppal a csokolédácisztát, elkerülhetetlen, hogy a petefészek tüszőtartaléka, azaz a petefészekben a tüszők száma csökkenjen. Alapvetően ez nem túl előnyös, mivel amennyiben a nő idős, amúgy is csökkent a petefészek tüszőtartaléka, amely a későbbi lombikkezelés sikerességét nagyban csökkenti. Erről részletesebben a csokoládéciszta című fejezetben írtunk.

Van-e értelme a műtétnek a lombikkezelés alatt, azaz a petesejt leszívás és az embrió transzfer között?

Akkor érdemes minden esetben műtétet végezni, ha ultrahang vizsgálattal hydrosalpinxot, azaz tág petevezetőt állapít meg a szakember. Endometriózis, gyulladás és hegesedés következtében alakulhat ki a hydrosalpinx, amely során a tág petevezetékben folyadék halmozódik fel. Ez a folyadék a petevezetékből a méhüregbe juthat, ezáltal csökkenti az embrió beágyazódásának az esélyét, így a várandósságét is.  Amennyiben laparoszkóposan  eltávolítjuk a tág petevezetékeket, duplájára nő a lombik sikeressége.

Ritka műtéti szövődmények

A mélyen infiltráló endometriózis sokszor úgy viselkedik, mint egy daganat: nem tiszteli a nőgyógyászati és egyéb sebészeti területek határát, ezért belet, húgyhólyagot, húgyvezetőt kell ezekben az esetekben operálni. Nem minden nőgyógyász-sebész képzettsége elegendő az ilyen műtétek elvégzéséhez.

Az endometriózis műtétben, hogy a fájdalom megszűnjön a műtétet követően, a legfontosabb az, hogy minél kisebb műtéti beavatkozással távolítsuk el a panaszt okozó gócot. Ellenkező esetben a szövődmények száma nő, illetve a fájdalom továbbra is megmarad.

A nőgyógyász- sebész felkészültsége minden esetben előnyt jelent a páciens számára.

Dr. Novák Zoltán nőgyógyászati sebész „Megfigyeltem, hogy több hazai kórházban maradéktalanul kiveszik a petefészek-endometriózist, de a bélsérülés veszélye miatt otthagyják a bélendometriózist. Az én filozófiám ezzel ellentétes: óvatosan és visszafogottan kezelem a petefészek-endometriózist, viszont a panaszokat okozó bélendometriózist igyekszem maradéktalanul eltávolítani.”

Mélyen infiltráló endometriózis, bélendometriózis

A bélendometriózis jelenléte esetén törekedni kell arra, hogy minél kisebb bélfaldarabot távolítsunk el, ez lehetséges például az ún. shaving technika alkalmazásával, így akár el is tudjuk kerülni a bél megnyitását. Természetesen minden esetben hastükrözéssel, azaz laparoszkóppal történik a beavatkozás.

Mekkora esély van arra, hogy bélkivezetést kell végezni egy műtét során?

A bélkivezetés az egyik legfélelmetesebb faktor egy bélendometriózissal élő vagy bélendometriózisban szenvedő beteg számára.

Dr. Novák Zoltán nőgyógyászati sebész: „Véleményem szerint nagyon ritkán kerül sor valójában bélkivezetésre, hogyha óvatos és kiforrott technikát alkalmazunk. A bélkivezetés azonban ritkán mégis szükséges lehet: ha az endometriózis műtét során egy bélfalszakaszt el kell távolítani, előfordulhat, hogy amikor a belet megvarrjuk, a bélvarrat a vastagbél széklettel való szennyezettsége miatt elromlik, és úgynevezett varratelégtelenség alakul ki, amelynek következtében ki kell vezetni a béltartalmat a hasfalra. Hogy megelőzzük az ilyen szövődményt, a kockázatos esetekben jobban jár a páciens, ha már előzetesen, az első bélműtét során kivezetjük a béltartalmat, hogy a bélvarrat zavartalanabbul tudjon meggyógyulni.   

Ahhoz, hogy ezeknek a bélkivezetéseknek az előfordulását minimalizáljuk, a veszélyes területeken, egyrészt meg kell próbálni elkerülni a nagy bélműtéteteket nem radikális műtéti technikával (shaving), másrészt a pácienseket fel kell világosítani arról, hogy amennyiben szükséges egy megelőző bélkivezetés azért, hogy a bélvarrat jól meggyógyuljon, az általában 3 hónapnál nem tart hosszabb ideig. Tehát ebben az esetben egy ideiglenes bélkivezetésről van szó, amelyet három hónap után visszafordítunk és megszüntetünk. Mindezekkel együtt tapasztalatom szerint a bélkivezetés aránya jóval kevesebb, mint 5%-át érinti a bélendometriózisos betegeknek.”

Miben tud segíteni egy daganatsebész a mélyen infiltráló endometriózis operálásában?

Dr. Novák Zoltán nőgyógyászati sebész:A szülészet- nőgyógyászat szakvizsga után daganatsebésznek tanultam.  A daganatsebészet után logikus lépés volt az endometriózis műtétnek a megtanulása, hiszen az endometriózis úgy viselkedik, mint egy daganat: a szövethatárokat nem tiszteli, gyakran tör be a szomszédos szervekbe, a bélfalba, vagy a húgyhólyag falába. Örömmel láttam, hogy a daganatsebészetben kifejlesztett sebészi technikák alkalmazásával látványos, gyors eredményt lehet elérni, és a betegek fájdalma eltüntethető. A daganatsebészeti gyakorlatban kifejlesztett idegkímélő technikák a mélyen infiltráló endometriózisban szenvedő betegek érdekében is alkalmazhatóak. A kismedencei idegek megkímélésével a húgyhólyag és a végbél működése sokkal ritkábban sérül.” 

Légy biztos benne, hogy jó sebészhez mész!

Sebészeti szempontból nehézséget jelent az endometriózis által okozott összenövések jelenléte, illetve az a tény, hogy általában fiatal nőkről van szó, akiknél a méh, petefészek, petevezetők megtartása elsődleges feladat. Fontos feladat emellett azon kismedencei idegek megtartása, amelyek a végbél és a hólyag funkcióinak kontrollálásában szerepet játszanak.

Amennyiben a műtét mellett döntesz, akkor azt egy megfelelő tapasztalatú szakember végezze el. A vizsgálatokban bebizonyosodott, hogy az a szakember, akit kiképeztek erre a technikára és elég tapasztalata van benne, kevesebb szövődményt okoz, kisebb mértékű roncsolást végez a petefészek állományában, mint egy kevésbé jól képzett. Mindemellett a fájdalom kezelése is hatékonyabb.

Dr. Novák Zoltán nőgyógyászati sebész: „Amikor pár éve létrehoztuk a nőgyógyászati daganatsebész szakképzést, az amerikai példa lebegett szemünk előtt. Ott majdnem 30 éve létezik egy ehhez hasonló szakképzés, mely során éveken keresztül egy nagyon intenzív, alapos sebészeti tréningen készítik fel az orvosokat arra, hogy a nehéz nőgyógyászati műtéti szituációkat tudják megfelelően kezelni, illetve azokat a határterületi technikákat tanulják meg, ahol a nőgyógyászati és az egyéb sebészeti területek közös mezsgyéjén levő problémákat tudják kezelni. Erre jó példa az, hogy egy nőgyógyászati daganatsebész gyakorlatot szerez abban, hogy kell húgyhólyagot, húgyvezetőt, belet operálni, és részben a rekesznek és picit a májnak a sebészetében is otthon van. Ez igencsak fontos, hiszen a nőgyógyászati daganatok nem tisztelik a szervhatárokat, és ilyenkor kénytelenek vagyunk a társszakmákkal karöltve ezekre a területekre is bemerészkedni.”

Ez az oldal tájékoztató jellegű, minden páciensnek személyre szabott kezelés javasolt, amelyet személyes konzultáció során állítunk össze.

Weboldalunkon cookie-kat (sütiket) használunk, melyek célja, hogy teljesebb szolgáltatást nyújtsunk látogatóink részére.
ElfogadomAdatvédelmi tájékoztató

GDPR

  • Adatkezelés

Adatkezelés

Részletes adatkezelési tájékoztatónkat ide kattintva olvashatod!